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Der Status praesens bezeichnet dabei den gegenwärtigen Zustand des Patienten. Gesamtbefund [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten] Ein Gesamtbefund stellt die Summe aller erhobenen Einzelbefunde dar und ist in der Regel Bestandteil einer Epikrise. Da sich ein Befund auf festgestellte, intersubjektive Erscheinungen bezieht, wird er von den anamnestischen, subjektiven Angaben des Patienten abgegrenzt. Pathologischer Befund [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten] Der Ausdruck " pathologischer Befund" bezeichnet einen krankhaft veränderten Befund. [1] Wenn eine bestimmte Untersuchung keine pathologischen Befunde, sondern einen Normalbefund ergibt, erfolgt üblicherweise eine Dokumentation mittels des Kürzels "o. Tumorpathologie pathologischer Befund | mamazone e.V.. B. " ( ohne Besonderheiten, unklarerweise auch ohne Befund im Sinne von ohne krankhaften Befund oder ohne pathologische Befunde), [2] [3] [4] oder "o. p. B. " ( ohne pathologischen Befund). Histologischer Befund [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten] Im histologischen Befund wird über die Analyse einer mikroskopischen Gewebeprobe oder eines Operationspräparates berichtet.
Affektivität: Die Gemütslage des Patienten wird erfasst. Der Behandler stellt also fest, ob die Stimmung beispielsweise ängstlich, gedrückt, gereizt oder ernst ist. Kohärenz: Erscheint der Gedankengang des Patienten logisch und nachvollziehbar oder ist er verworren, sprunghaft und unverständlich? Beispielsweise können die Gedanken schnell von einem Thema zum anderen springen, wenn der Patient sehr aufgeregt ist. Wahrnehmung: Der Behandler prüft, ob eine Wahrnehmungsstörung vorliegt, also ob beim Patient beispielsweise Halluzinationen vorhanden sind. Bei einer akustischen Halluzination hört der Patient zum Beispiel Stimmen, ohne dass eine weitere Person im Raum ist. Ich-Störung: Bei manchen Krankheitsbildern hat der Patient den Eindruck, dass seine Gedanken von anderen gelesen oder beeinflusst werden. Pathologischer Befund - Englisch Übersetzung - Deutsch Beispiele | Reverso Context. Oder dass er selbst die Gedanken anderer lesen kann. In diesen Fällen liegt eine Form der Ich-Störungen vor. Paranoides Erleben: Kann vorliegen, wenn sich ein Patient grundlos beobachtet oder verfolgt fühlt.
Bei der Untersuchung war(en) darüber hinaus anwesend: (wer) Hier handelt es sich um die Einleitung. gemäß Angaben, gestorben / getötet, wann?, Spezifische Fragestellung?, Grund der Untersuchung? Der Vorbericht ist sehr wichtig, da sich daraus wichtige Hinweise oder Fragestellungen für die pathologische Untersuchung ergeben. Signalement Kennzeichen des Todes äußere Besichtigung innere Besichtigung Dieser Teil gehört zur Befundbeschreibung. • Tierart, -rasse, Geschlecht, Alter, Farbe, Fellzeichnung, erworbene Kennzeichen (Tätowierung, Ohrmarke; Chip-Nr. etc. ), Gewicht Das Signalement beschreibt das Tier und seine Kennzeichen. • Totenstarre, Leichenkälte, Totenauge, beginnende Fäulnis etc. beschreiben Hier werden die Kennzeichen des Todes zusammengefasst. Obduktion …….. Stunden nach dem Tod (circa-Angaben) Zustand des Tierkörpers (abgehäutet, Teile abgenommen oder Fehlen einzelner Teile) Lage des Tieres: Rückenlage, rechte/linke Seitenlage, hängend etc. Ernährungs- und Pflegezustand bei eingeschränktem Pflegezustand Körperoberfläche, Körperöffnungen und Schleimhäute, Unterhautgewebe, Muskulatur, Sehnen, Bänder etc. Knochen mit Knochenmark und Gelenke, Lymphknoten und –gefäße, Blut bzw. Blutgerinnung Dieser Teil gehört zur äußeren Besichtigung.
Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass eine objektive Beschreibung während der Obduktion erfolgen soll, darf der deskriptive Teil des Sektionsberichtes keine diagnostischen Bewertungen/Interpretationen enthalten, sondern muss vollständig in neutralen Beschreibungen abgefasst sein (keine Beschreibungen wie "entzündlich", "eitrig", "blutig", "nekrotisch" etc. ). Bauch- und Beckenhöhle: Kopf/Schädelhöhle, Rückenmarkskanal: Mund- und Rachenhöhle, Hals: Brusthöhle: Bei der inneren Besichtigung sollte grundsätzlich gelten, dass bei der Beschreibung der Organe nur Veränderungen aufgeführt werden. Normalbefunde sollen zur Zeitersparnis nicht aufgeführt werden. Dafür sollten spezifische Organe als unverändert aufgeführt werden (z. B. "Pankreas: Ohne besonderen Befund"). Jede Organuntersuchung umfasst folgende Punkte, die grundsätzlich beurteilt werden sollen, jedoch nur dann im Bericht aufgeführt werden, wenn sie verändert sind: Lage - Form - Größe - ggf. Gewicht, Ränder - Oberfläche - Farbe - Konsistenz - Schnittfläche, innere Beschaffenheit Organdiagnosen der Wichtigkeit nach ordnen Allgemeindiagnosen vor den Hauptorgandiagnosen, Hauptdiagnosen vor den Nebendiagnosen anführen.
Befund (lateinisch Status praesens) bezeichnet medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal ( Ärzte, anderes medizinisches Personal) als Untersuchungsresultat erhoben werden. Dies geschieht durch unterschiedlichste Untersuchungsmethoden und Hilfsmittel, und die Ergebnisse werden auf verschiedenste Weise dokumentiert (Text, Grafik, Bild, Ton etc. ). Befunde können dabei einen äußerst unterschiedlichen Inhalt haben, zum Beispiel eine Effloreszenz, der Klang beim Abklopfen der Körperoberfläche, die Höhe des Blutzucker spiegels oder ein bestimmtes Verhalten des Patienten. Auch eine durch ein Bildgebendes Verfahren gezeigte Auffälligkeit, das Ergebnis einer DNA-Analyse und vieles andere kann einen Befund darstellen. Befundbericht und Arten [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten] Die Befundung folgt meist einer systematisch durchgeführten Untersuchung. Eine Zusammenfassung aller Einzelbefunde findet sich in einem Befundbericht, wobei sich deren Ergebnisse immer auf den Untersuchungszeitpunkt beziehen.
Dies zeigt sich vor allem in Fachgebieten, in denen häufig numerische Befunde erhoben werden, wie bspw. in der Augenheilkunde ( Sehschärfe, Augeninnendruck, Refraktions - und Brillenwerte, Stereopsis, Schielwinkel etc. ). Mit dem Patientenrechtegesetz wurde der Arzt oder Zahnarzt durch den § 630f BGB verpflichtet – wie bisher schon in den Berufsordnungen und in den Bundesmantelverträgen geregelt – eine Patientenakte zu führen und alle relevanten Fakten, wozu auch die Befunde zählen, ausführlich zu dokumentieren. Nachträgliche Änderungen sowohl in der auf Papier geführten, als auch in der elektronischen Patientenakte, müssen den konkreten Inhalt und den genauen Zeitpunkt der Änderung erkennen lassen. Abgrenzung [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten] Aus der Krankengeschichte ( Anamnese) und einer gewonnenen Befundkonstellation kann ein Arzt eine Diagnose ableiten, wodurch er dem Patienten eine Krankheitsentität zuschreibt. Befunde, die nicht durch eine diagnostizierte Erkrankung erklärt werden können, werden als Nebenbefunde bezeichnet, welche ihrerseits Symptome anderer Krankheiten darstellen können, die einer weiteren diagnostischen Abklärung bedürfen.