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Nach Ausschluss einer zerebralen Blutung mittels CT oder NMR und Thrombolyse wurde den Patienten die Entscheidung für das orale Antikoagulanz überlassen - knapp 32% erhielten VKA und 68% DOAC. Nach 24 bis 72h wurde zum Blutungsausschluss (hämorrhagische Durchbauung des Ischämiegebiets) erneut ein CT oder NMR durchgeführt. In der Bridging-Subgruppe wurden 251 Patienten auf VKA (68%) und 120 (32%) auf DOAC eingestellt. Ungefähr die gleiche Anzahl der mit und ohne Heparin überbrückten Patienten waren auf Plättchenaggregationshemmer Clopidogrel oder Acetylsalicylsäure (ASS) eingestellt. Ischämien traten bei der Bridginggruppe deutlich häufiger unter VKA als unter DOACs (5. 5% vs. 2. Bridging bei vorhofflimmern meaning. 5%, p = 0. 015). Im Vergleich zu nicht-überbrückten Patienten traten im Kollektiv der Bridging-Patienten doppelt sowiele Ischämien zusammen mit Blutungen auf (11. 3% vs. 5. 0%, p = 0. 0001). In der multivariaten Analyse war Bridging mit einem deutlich höheren Risiko für eine mit Blutungen kombinierte Ischämie (OR 2.
Die Behandlung wurde so lange fortgesetzt, bis Labortests anzeigten, dass die volle Wirkung der oralen Antikoagulation wieder eingesetzt hatte (INR 2, 0 oder hher). Dieses komplexe Prozedere sttzt sich auf die Ergebnisse von Beobachtungsstudien und den Erfahrungen aus Patientenregistern. Die fundamentale Frage, ob ein Bridging berhaupt vorteilhaft ist, wurde laut Thomas Ortel vom Duke University Medical Center in Durham erstmals in der BRIDGE-Studie untersucht. Der Ausgang drfte viele Kardiologen berraschen. Bridging bei vorhofflimmern google. Anders als erwartet, hatte das Bridging keinen Einfluss auf die Rate von thromboembolischen Ereignissen. Die Inzidenz betrug 0, 3 Prozent in der Bridging-Gruppe und 0, 4 Prozent in der Vergleichsgruppe. Der Unterschied von 0, 1 Prozentpunkten ist klinisch irrelevant, und er war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von minus 0, 6 bis plus 0, 8 Prozentpunkten statistisch auch nicht signifikant. Der Aufwand des Bridging lohnt sich nach den Ergebnissen der Studie also nicht. Er scheint den Patienten sogar zu schaden.
Denn schwere Blutungen traten in dieser Gruppe – bei gleichem Thromboembolie-Risiko – signifikant seltener auf als in der Gruppe mit Bridging (1, 3 versus 3, 2 Prozent). Ist Bridging künftig obsolet? Ist es angesichts dieser Ergebnisse nun an der Zeit, sich von der Strategie der perioperativen Überbrückungstherapie endgültig zu verabschieden? Wohl kaum. Auch BRIDGE ist keine makellose Studie, deren Ergebnisse repräsentativ für die Gesamtheit aller Patienten mit Antikoagulation und geplanter Operation sind. Bridging bei vorhofflimmern facebook. So ist zu bedenken, dass in diese Studie überwiegend Patienten mit niedrigem Thromboembolierisiko aufgenommen worden sind (mehr als 60 Prozent hatten einen CHADS2-Score von 1 oder 2); bei rund einem Viertel aller Teilnehmer bestand ein mittleres Risiko (CHADS2-Score 3 oder 4). Der Anteil an Hochrisikopatienten war verschwindend gering. Auch Patienten mit mechanischen Herzklappen blieben außen vor. Hinzu kommt, dass es sich auch bei den in der Studie berücksichtigten Operationen und invasiven Prozeduren überwiegend um Eingriffe mit niedrigem Risiko wie Koloskopien oder ambulante Operation handelte.
Die grundsätzliche Frage, ob ein solches "Bridging" wirklich nötig ist, um die Patienten vor Thromboembolien zu schützen, hält eine amerikanisch-kanadische Forschergruppe um Dr. Thomas Ortel aus Durham jedoch nach wie vor für nicht beantwortet. Ortel und sein Team haben aus diesem Grund Mitte 2009 die BRIDGE-Studie gestartet. In diese randomisierte placebokontrollierte Studie sind 1. 884 Patienten aufgenommen worden, die alle Vorhofflimmern hatte und aus diesem Grund bereits drei Monate oder länger mit dem VKA Warfarin behandelt worden waren. Wegen einer elektiven Operation oder anderer invasiver Eingriffe wurde die Warfarin-Therapie bei allen Teilnehmern fünf Tage vor dem geplanten Termin abgesetzt. OP bei Vorhofflimmern: Ist Bridging noch zeitgemäß?. Kein Unterschied bei Thromboembolien Drei Tage vor dem Eingriff wurde dann eine subkutane Therapie mit dem niedermolekularen Heparin Dalteparin oder mit Placebo eingeleitet. Die letzte präoperative Injektion erfolgte jeweils 24 Stunden vor dem geplanten Eingriff. Dalteparin- und Placebo-Therapie wurden postoperativ für die Dauer von fünf bis zehn Tagen fortgesetzt.
Diese Fragestellung wurde jetzt in zwei prospektiven Registern untersucht. Patienten und Methodik: Es handelt sich um eine Post-hoc-Analyse von zwei prospektiven Registern, in die Patienten mit ischämischem Insult und Vorhofflimmern eingeschlossen wurden. Antikoagulation nach Schlaganfall bei Patienten mit Vorhofflimmern: Bridging oder kein Bridging?. Verglichen wurden Patienten, bei denen zwischen dem Schlaganfall und dem Beginn der oralen Antikoagulation keine antithrombotische Therapie erfolgte, mit Patienten, bei denen ein Bridging mit niedermolekularem Heparin in voller Dosis erfolgte. Der primäre Endpunkt der Studie war die Kombination aus ischämischem Insult, transienter ischämischer Attacke, systemischer Embolie, symptomatischer zerebraler Blutung und schwerwiegenden extrakraniellen Blutungen in einem Zeitraum von 90 Tagen nach dem akuten Schlaganfall. Ergebnisse: In das Register wurden 1. 000 Patienten eingeschlossen, bei denen nach einem akuten ischämischen Insult eine orale Antikoagulation erfolgte. Die Patienten waren im Mittel 75 Jahre alt und etwa die Hälfte hatte paroxysmales Vorhofflimmern.
526 auf 1. 882 gesenkt und die Studie vorzeitig beendet. Diese Teilnehmerzahl erlaubt Aussagen mit einer statistischen "Power" von fast 90% für Unterschiede bei den beiden primären Endpunkten. Das Non-Bridging erwies sich hinsichtlich thromboembolischer Komplikationen als nicht unterlegen gegenüber der Bridging-Strategie. Auch bei den sekundären Endpunkten zur Wirksamkeit gab es keine relevanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen (Tod NMH: 0, 4% vs. 0, 5%; Myokardinfarkt 0, 8% vs. 1, 6%). Antikoagulation bei Vorhofflimmern: Schluss mit dem perioperativen „Bridging“?. Hinsichtlich der Sicherheit erwies sich die Non-Bridging-Strategie als signifikant überlegen: Major-Blutungen (1, 3% vs. 3, 2% NMH; p = 0, 005) und Minor-Blutungen (12% vs. 20, 9% NMH; p < 0, 001) waren deutlich seltener. Ungeklärt bleibt, wie bei Patienten mit hohem Thromboembolierisiko zu verfahren ist. In BRIDGE hatten nur rund 3% der eingeschlossenen Patienten einen CHADS2-Score von ≥ 5. Außerdem waren Patienten mit künstlichen Herzklappen oder mit thromboembolieträchtigen Operationen (z. B. Karotis-TEA, kardiochirurgische oder große Tumoreingriffe) ausgeschlossen.