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6 bis 2. 13 abgebildeten Form zu verwenden. 2. 2 Die Verordnung von medizinischer Rehabilitation besteht aus acht Formularen: Muster 61 Teil A, a/E Original fr die Krankenkasse, Muster 61 Teil A, b/E Durchschlag zum Verbleib beim Vertragsarzt, Muster 61 Teil B, a/E Original fr die Krankenkasse, Muster 61 Teil B, b/E Durchschlag zum Verbleib beim Vertragsarzt, Muster 61 Teil C, a/E Original fr die Krankenkasse, Muster 61 Teil C, b/E Durchschlag zum Verbleib beim Vertragsarzt, Muster 61 Teil D, a/E Original fr die Krankenkasse, Muster 61 Teil D, b/E Durchschlag zum Verbleib beim Vertragsarzt. 2. 3 Die Muster 61 Teil A, a/E bis 61 Teil D, b/E sind auf Sicherheitspa- pier im DIN-A4-Format hoch zu erstellen. 2. 4 Die Muster erhalten keinen Barcode. 2. 6 Muster Teil 61A a/E 2. 8 Muster Teil 61B a/E 2. 10 Muster Teil 61C a/E 2. 12 Muster Teil 61D a/E 2. 80 Muster 80/E: Dokumentation des Behandlungsanspruchs von im Ausland Versicherten (Stand: 7. 1 Fr die Dokumentation des Behandlungsanspruchs von im Ausland Versicherten sind die Muster 80a/E und 80b/E zu verwenden.
Begründung D. Ist zeitweise Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld nötig? E. Ist im Falle einer ambulanten Rehabilitation die häusliche Versorgung gesichert? X. Zusammenfassende Wertung A. Empfohlene Rehabilitationsform ambulante Rehabilitation stationäre Rehabilitation B. Inhaltliche Schwerpunkte C. Zum Erreichen des individuellen Rehabilitationsziels werden folgende Maßnahmen vorgeschlagen D. Vorliegende Befundberichte sind beigefügt weil sind nicht beigefügt E. Rückruf erbeten unter Telefonnummer: durch die Krankenkasse durch den MDK Besondere Hinweise TTMMJJ Stempel und Unterschrift des Vertragsarztes Muster 61 Teil D, a (7. 2004) Durchschlag zum Verbleib beim Vertragsarzt Muster 61Teil A, b (7. 2004) Mobilität (z. Wechsel der Körperhaltung, Tragen, Hand und Armgebrauch, Gehen, Treppensteigen, Laufen, Bücken Nahrungszubereitung/-aufnahm e Häusliches Leben (z. Verhalten, Aufrechterhalte der sozialen Integration) Bedeutende Lebensbereiche (z. Arbeit und Beschäftigung - durchführbar) n) Muster 61 Teil B, b (7.
2004) Muster 61 Teil C, b (7. 2004) Durchschlag zum Verbleib beim Vertragsarz Muster 61 Teil D, b (7. 2004)
Art der Einschränkung D. Wurde ein Antrag auf Pflegebedürftigkeit nach dem Pflege-Versicherungs-Gesetz gestellt? Pflegestufe GdB Schwerbehinderung anerkann t Merkzeiche n II. Klinische Anamnese Beschwerden des Versicherten (seit wann? ) und Verlauf III. Rehabilitationsrelevante und weitere Diagnosen nach ICD 10 1. 2. Freigabe 07. 05. 2004 3. Diagnose(n) Nummer(n) Arbeitsunfall, Schulunfall Original für die Krankenkasse ist / sind zurückzuführen auf sonstiger Unfall Berufskrankheit Gesundheitsschaden nach dem BVG Muster 61Teil A, a (7. 2004) 61 Teil B Verordnung von medizinischer Rehabilitation IV. Rehabilitationsbedürftigkeit (medizinische Befunderhebung) A. Rehabilitationsrelevante Schädigungen (ggf. Befundbögen als Anlage) B. Nicht nur vorübergehende alltagsrelevante Beeinträchtigungen der Aktivitäten und/oder Teilhabe keine Beeinträchtigungen Schwierigkeiten (verlangsamt mit Hilfsmitteln) personelle Hilfe nötig nicht durchführbar Kommunikation (z. Sprechen, Sehen, Hören, Schreiben) Mobilität (z. Wechsel der Körperhaltung, Tragen, Hand- und Armgebrauch, Gehen, Treppensteigen, Laufen, Bücken) Selbstversorgung (z. Hygiene, An-/Auskleiden, Nahrungszubereitung/-aufnahme Häusliches Leben (z. Haushaltsführung) Interpersonelle Aktivitäten (z.
Das Widerrufsrecht erlischt vorzeitig bei Verträgen - zur Lieferung versiegelter Waren, die aus Gründen des Gesundheitsschutzes oder der Hygiene nicht zur Rückgabe geeignet sind, wenn ihre Versiegelung nach der Lieferung entfernt wurde; - zur Lieferung von Waren, wenn diese nach der Lieferung aufgrund ihrer Beschaffenheit untrennbar mit anderen Gütern vermischt wurden; - zur Lieferung von Ton- oder Videoaufnahmen oder Computersoftware in einer versiegelten Packung, wenn die Versiegelung nach der Lieferung entfernt wurde. Das Muster-Widerrufsformular finden Sie unterhalb unserer Allgemeinen Geschäftsbedingungen/Kundeninformationen.
2. 2 Die Dokumentation des Behandlungsanspruchs von im Ausland Versicherten besteht aus zwei Formularen: Muster 80a/E: Ausfertigung fr die Krankenkasse, Muster 80b/E: Ausfertigung fr den Vertragsarzt. 2. 3 Die Muster 80a/E und 80b/E sind auf Sicherheitspapier im DIN-A5-Format quer zu erstellen. 2. 6 Muster 80a /E 4. Diese Vereinbarung tritt am 1. Juli 2004 in Kraft.
2004) 61 Teil C V. Maßnahmen der Krankenbehandlung in Bezug auf die rehabilitationsbegründende Indikation A. Bisherige ärztliche Intervention (haus- und fachärztlich, Krankenhausbehandlung und ähnliche) B. Arzneimitteltherapie (ggf. Hinweise auf Unverträglichkeiten) In den letzten C. Heilmittel 12 Monaten erfolgt Massagetherapie (einschl. Lymphdrainage) Bewegungstherapie (z. KG und manuelleTherapie) Traktionsbehandlung Elektrotherapie Inhalation 12 Monaten erfolgt Anzahl Aussichtsreich Anzahl Aussichtsreich Wärme-/Kältetherapie Standardisierte Heilmittelkombinationen Stimm-, Sprechund Sprachtherapie Ergotherapie Hinweis zu der angegebenen Einschätzung D. Rehabilitationsrelevante Hilfsmittel Welche? Seit wann? E. Andere Maßnahmen Psychotherapie Rehabilitationssport/Funktionstraining Patientenschulung F. Aussichtsreich Verordnet Durchgeführt Ernährungsberatung Kontaktaufnahme zu Selbsthilfegruppen Medizinische Vorsorgeleistungen VI. Rehabilitationsfähigkeit Der Patient verfügt über ausreichende physische und psychische Belastbarkeit Der Patient verfügt über die erforderliche Mobilität Der Patient verfügt über eine ausreichende Motivation Der Patient ist motivierbar VII.