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4 Leasing-Fahrzeug? Wenn ja: Leasing-Bank: ___________________________________ __________________________________ 6. Bei Personenschäden 6. Downloads - Rechtsanwälte Cramer, Wegener, Hecker, Dr. Cramer. 1 Name des Verletzten: Strasse: ___________________________________ __________________________________ Telefon: Postleitzahl / Ort: ___________________________________ __________________________________ 6. 2 Geburtsdatum: Familienstand: ___________________________________ __________________________________ Zahl und Alter der Kinder: ___________________________________ 6. 3 Ausgeübter Beruf: selbständig: ___________________________________ __________________________________ Monatliches Nettoeinkommen (Bescheinigungen beifügen): ___________________________________EUR 6. 4 Name des Arbeitgebers: Straße: ___________________________________ __________________________________ Telefon: Postleitzahl/Ort: ___________________________________ __________________________________ 6. 5 Unfallunabhängiger Rentenbezug: _____________________________________________________________________ 6.
6 Art und Umfang der Verletzungen: _____________________________________________________________________ 6. 7 Krankenhausaufenthalt von: bis (voraussichtlich): ___________________________________ __________________________________ Name des Krankenhauses: Strasse: ___________________________________ __________________________________ Telefon: Postleitzahl / Ort: ___________________________________ __________________________________ 6. 8 Hauskrank geschrieben von: bis (voraussichlich): ___________________________________ __________________________________ Name des Arztes Strasse: ___________________________________ __________________________________ Telefon: Postleitzahl / Ort: ___________________________________ __________________________________ 6. Fragebogen für Anspruchsteller – Rechtsanwalt Oliver Marson. 9 Berufsunfall bzw. Unfall auf dem Weg von oder zur Arbeit? : ___________________________________ Zuständige Berufsgenossenschaft: Gesetzliche Rentenversicherung: ___________________________________ __________________________________ Rentenanstalt: ___________________________________ 6.
10 Frühere Schäden (Wieviele / Umfang)? _____________________________________________________________________ 5. Zusätzliche Angaben bei beschädigten PKW 5. 1 Fahrzeugart: Fabrikat: ___________________________________ __________________________________ Typ: Baujahr: KM-Stand: ___________________________________ __________________________________ PS-Zahl: Hubraum: ___________________________________ __________________________________ Amtliches Kennzeichen: ___________________________________ 5. 2 Anzahl der Vorbesitzer: ___________________________________ 5. 3 Wie war das Fahrzeug zur Zeit des Unfalls versichert? : _____________________________________________________________________ Wenn Kasko: Höhe der Selbstbeteiligung? : _________________________________ EUR Wo war Ihr Fahrzeug versichert? Fragebogen für anspruchsteller personenschaden strafe. : Police-Nr. : ___________________________________ __________________________________ Rechtsschutzversicherung: Wenn ja, Police-Nr. : ___________________________________ __________________________________ 5.