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Empfehlungen zum Einsatz von Opioiden für den klinisch tätigen Rheumatologen S3 guidelines on long-term opioid treatment in non-cancer pain Recommendations for opioid use in clinical rheumatology Zeitschrift für Rheumatologie volume 75, pages 128–132 ( 2016) Cite this article Zusammenfassung Der langfristige Einsatz von Opioiden bei chronischen Schmerzen ist in vielerlei Hinsicht problematisch. Neben potenziell nicht unerheblichen unerwünschten Wirkungen und einem möglichen Missbrauch stellt sich die Frage nach Indikation, Wirksamkeit und Arzneimittelsicherheit. Die im vergangenen Jahr aktualisierte S3-Leitlinie zur "Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen" (LONTS) gibt Behandlungsempfehlungen mit der höchsten derzeit verfügbaren Evidenz. Die für den klinisch tätigen Rheumatologen wichtigsten Inhalte sollen in diesem Artikel vorgestellt werden. Abstract The long-term use of opioids for chronic pain can be problematic in many respects. Besides potentially harmful and considerable undesired side effects and possible drug abuse, the indications for prescription, efficacy and safety in the long run have to be considered.
Arzneimitteltherapie 2015;33:162–3. Neue Leitlinie zum Einsatz von Opioiden Ende September 2014 erschien die Leitlinie "Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen" [1], weniger als vier Wochen später wurde die Leitlinie der Ärzteschaft durch eine Publikation der Kurzfassung im Deutschen Ärzteblatt zugänglich gemacht [2]. Die immer wieder an Leitlinien vorschnell geübte Kritik, sie seien weitgehend unbekannt und fänden deshalb in der ärztlichen Praxis nicht ausreichend Berücksichtigung kann zumindest für diese Leitlinie zurückgewiesen werden – wer sich mit dem Thema beschäftigen will, hat mit der übersichtlichen Kurzfassung eine gute Möglichkeit dazu. Problematischer Einsatz von Opioiden – Indikationen und Evidenz Die Umsetzung in die Praxis können Leitlinienautoren nicht erzwingen. Tatsächlich wird in der Leitlinie aber auch dargestellt, dass einiges im Argen liegt: wenn 11% der Versicherten einer Krankenkasse, bei denen ein Fibromyalgiesyndrom diagnostiziert wurde, Opioide erhalten oder gar 15, 9% der Opioid-Verordnungen auf Kopfschmerzpatienten entfallen, dann stimmt im aktuellen Verordnungsverhalten etwas nicht.
Versierte klinische Experten interpretieren also die Datenlage vor dem Hintergrund ihrer Erfahrungen. Die von manchen Kritikern eingeforderte Praxiserfahrung schlägt sich gerade in diesen Formulierungen der Leitlinie nieder. Wenn bei einer Langzeitanwendung von Opioiden in den dargestellten Indikationen nur 25% der so behandelten Patienten profitieren, macht das doch auch auf zwei Dinge aufmerksam: Zum einen ist eine kritische Indikationsprüfung und Prüfung der Wirksamkeit beim individuellen Patienten gerade in der Langzeitanwendung notwendig, zum anderen bedarf es sicher weiterer wissenschaftlicher und klinischer Anstrengungen, um für die Mehrheit der Patienten weitere Therapieoptionen medikamentöser oder nichtmedikamentöser Art zu entwickeln. Die kritische Haltung gegenüber einer Langzeitanwendung von Opioiden in vielen Indikationen ist gut begründet; viele der Gründe dafür werden in der Leitlinie dargestellt, erörtert und mit Literatur belegt. An vielen Stellen wird auf die Bedeutung nichtmedikamentöser Verfahren, den Einsatz von Physiotherapie und auch die Diagnostik und Therapie psychischer Störungen hingewiesen.
Die zweite Aktualisierung von LONTS hat die systematischen Übersichten mit Meta-analysen von RCTs mit Opioiden bei CNTS aktualisiert. Die vier systematischen Reviews sind im European Journal of Pain publiziert. Konsensbasiert wurden die Indikationen für eine Langzeitanwendung (> 4 Wochen) von Opioiden bei chronischen Rücken- und Arthroseschmerzen weiter eingeengt. In enger Absprache mit der S3-Leitlinie zur Medikamentenabhängigkeit der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde wurden diagnostische Kriterien für den missbräuchlichen/abhängigen Gebrauch von aus medizinischer Indikation verschriebenen Opioiden sowie evidenz- und konsensbasierte Kriterien für ihre Therapie erarbeitet. Die Leitlinie liegt in einer Lang-, Kurz-, Kitteltaschen-, und Patientenversion vor und ist online unter abrufbar. Die Deutsche Schmerzgesellschaft e. ist mit rund 3. 500 persönlichen Mitgliedern die größte wissenschaftlich-medizinische Fachgesellschaft im Bereich Schmerz in Europa.
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